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2022年ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南建議，對于有癥狀的射血分數(shù)降低型心力衰竭（HFrEF）患者，應盡早啟動“新四聯(lián)”基石方案，包括：ARNI或ACEI/ARB、β受體阻滯劑、MRA和SGLT2i。據(jù)估計，指南指導的藥物治療（GDMT）方案可至少降低70%的HFrEF患者死亡。但是由于個體差異，目前難以制定統(tǒng)一的GDMT方案。

近期，美國佛羅里達大學醫(yī)學院心血管醫(yī)學部的Michelle Dimza和Juan M. Aranda教授在Cardiovascular Innovations and Applications雜志上發(fā)表了一篇題為《Heart Failure Guideline Directed Medical Therapy: Which One and When?》的文章，深入探討了HFrEF患者GDMT方案的治療時機和策略。文章提出，應根據(jù)HFrEF患者的容量狀態(tài)、血壓、心率和腎功能，來確定啟動GDMT的順序和時機。

對于處于急性失代償期的HFrEF患者，臨床醫(yī)生必須在密切觀察的情況下啟動GDMT方案。其中，ARNI和β受體阻滯劑應優(yōu)先考慮，因為二者可有效降低HFrEF患者的死亡率。ARNI或ACEI/ARB具有利尿和降低心臟后負荷的作用，可用于嚴重充血性HFrEF患者。β受體阻滯劑則應在患者處于正常容量狀態(tài)下使用，除非存在心源性休克或癥狀性低血壓，否則不應在入院后停用β受體阻滯劑。

血壓是決定HFrEF患者GDMT方案的重要參數(shù)。ARNI具有顯著的降壓作用，不適用于收縮壓<100 mmHg的患者。對于血壓臨界、血容量正常的HFrEF患者，首選低劑量的ACEI或β受體阻滯劑。心率升高是HFrEF患者死亡的獨立預測因子。對于血容量正常、心率>70 bpm的患者，應首先使用β受體阻滯劑。如果存在持續(xù)性充血，或者心率<70 bpm，應首先給予ARNI。

腎功能是GDMT方案的關鍵考慮因素。如果肌酐增加超過30%，應停用ACEI/ARB。當eGFR<30 mL/min/1.73 m2或血鉀>5.0 mmol/L時，應考慮停用MRA。對于SGLT2i，eGFR<20 mL/min/1.73 m2時禁用恩格列凈，<30 mL/min/1.73 m2時禁用達格列凈。

對于“新四聯(lián)”用藥后仍有心力衰竭癥狀的HFrEF患者，可以考慮使用肼屈嗪、硝酸鹽、伊伐布雷定、地高辛、維利西呱和ω-3多不飽和脂肪酸（N-PUFA）。肼苯嗪和硝酸鹽類適用于NYHA心功能III-IV級的非裔美國人。伊伐布雷定適用于竇性心律且心率≥75次/分鐘、服用β受體阻滯劑最大耐受劑量的患者，目前為IIa類推薦。作為強心藥，地高辛可以降低HFrEF患者的住院率，提高生存質(zhì)量。維利西呱是一種口服可溶性鳥苷酸環(huán)化酶促進劑，可改善心肌的舒張功能，目前為IIb類推薦。N-PUFA可以減少心肌炎癥和內(nèi)皮功能障礙，這與HFrEF患者再住院率的降低有關。

STRONG-HF研究比較了強化治療與常規(guī)治療在安全性與療效性。結果表明，急性心衰患者在密切隨訪的情況下，快速遞增GDMT劑量，有助于降低心衰患者的再入院和全因死亡風險。該研究明確了強化監(jiān)測、加強對心衰患者的全病程管理至關重要。

總的來說，此社論為我們提供了關于HFrEF的最新治療進展，強調(diào)依據(jù)容量狀態(tài)、血壓、心率和腎功能來制定GDMT方案的重要性。

述評者簡介：

王震

王震，博士，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院主治醫(yī)師。主要從事心力衰竭與心肌損傷的基礎與臨床研究，目前主持國家自然科學基金青年項目1項，以第一/共一作者身份在Ebiomedicine、Revista Espanola De Cardiologia和Frontiers in Pharmacology等SCI雜志發(fā)表論文10余篇，H指數(shù)25。入選美國心臟病學會青年醫(yī)生和研究者（fellow-in-training）項目，并擔任Congenital Heart Disease、Cardiovascular Innovations and Applications和IRADIOLOGY雜志青年編委。

引用本文：Dimza M., Aranda M. Heart Failure Guideline Directed Medical Therapy: Which One and When?. Cardiovasc Innov Appl 2023;8(1). DOI: 10.15212/CVIA.2023.0077

原文鏈接：

https://www.scienceopen.com/hosted-document?doi=10.15212/CVIA.2023.0077